I criteri diagnostici della Sindrome fibromialgica

La diagnosi di Sindrome fibromialgica (SF) è una diagnosi clinica, basata sulla storia clinica del paziente…

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Caratterizzata da dolore muscolo-scheletrico diffuso associato a diversi e spesso molteplici sintomi somatici, e sul riscontro obiettivo di specifici punti dolorabili denominati tender points (TPs) e/o di iperalgesia(1). Attualmente, non disponiamo di esami di laboratorio e/o strumentali che ci permettono di confermare la diagnosi di SF nella pratica clinica quotidiana. I sintomi riferiti, inoltre, sono comuni ad altre patologie reumatologiche e non reumatologiche, complicando ulteriormente l’iter diagnostico.

La diagnosi di SF fino al 2010 era basata essenzialmente sui criteri dell’American College of Rheumatology (ACR) del 1990(2) che prevedono la presenza di dolore muscoloscheletrico diffuso (cioè che interessa entrambi i lati del corpo sia nella parte superiore che inferiore e che coinvolge tutta la colonna vertebrale) da almeno 3 mesi associato al riscontro di aree dolorabili alla digitopressione, TPs (almeno 11 su 18 TPs) (Tabella 1). L’utilizzo di tali criteri ha costituito un importantissimo passo in avanti nella comprensione della SF consentendo di standardizzare la diagnosi e di poter confrontare i lavori scientifici in particolare quelli di tipo epidemiologico.
Tali criteri presentano tuttavia dei limiti. Non vi era accordo sul numero minimo e sulla precisa localizzazione anatomica dei TPs(3-6): oltre ai 18 TPs descritti esistono, nei singoli pazienti, molte altre aree dolorabili; in generale ogni inserzione tendinea e ogni muscolo sono potenzialmente dolenti. La dolorabilità dei TPs varia anche da un giorno all’altro nello stesso paziente e stabilire un limite netto negli 11 TPs può comportare che un giorno il paziente rientri nei criteri ed il giorno dopo non sia più così. Non vi era accordo, inoltre, sul fatto che la valutazione dei TPs dovesse essere eseguita manualmente o con l’ausilio di un algometro a pressione, il primo metodo di più facile esecuzione ma il secondo più riproducibile e meno influenzato dall’esperienza del medico esecutore. I criteri ACR del 1990, infine, non consideravano la presenza di altri sintomi di accompagnamento extra-scheletrici molto frequenti nella SF, come le alterazioni del sonno, l’astenia o le alterazioni neuro-cognitive. Per superare queste criticità, nel 2010 sono stati pubblicati i nuovi criteri ACR per la diagnosi di SF, i quali permettono di porre diagnosi in assenza della valutazione dei TPs, ponendo l’accento su una lista di altri sintomi quali l’affaticabilità, il sonno non ristoratore e i sintomi cognitivi, così come anche cefalea, depressione e dolore addominale.

Tali criteri valutano le aree dolorose riferite dal paziente su un’immagine corporea (Widespread Pain Index – WPI) e i sintomi associati (Symptom Scale – SS) (Tabella 2)(7). Il punteggio totale ottenuto in ognuna di queste due scale (WPI ≥ 7 e SS ≥ 5 o WPI 3-6 e SS >9) permette di porre diagnosi SF. Come i criteri ACR 1990, anche nei criteri 2010 deve essere esclusa qualsiasi altra causa di dolore cronico, ma la presenza di altre patologie non esclude la SF che può coesistere con esse. I nuovi criteri includono, in associazione al dolore muscolo-scheletrico diffuso, molti sintomi associati che possono contribuire in maniera significativa all’impatto della malattia sul paziente. La diagnosi clinica è resa più semplice ed è essenzialmente basata sui sintomi clinici.
Tuttavia, i nuovi criteri, basati sulla valutazione soggettiva del medico sull’entità e la severità dei sintomi somatici del paziente, non permettono un’auto-valutazione dei sintomi da parte del paziente.
A tale scopo, nel 2011, è stata proposta una modifica dei criteri ACR 2010, in cui le aree del dolore e la presenza/assenza di 3 sintomi nella SS (cefalea, dolore o crampi addominali e sintomi depressivi) sono auto-valutati dal paziente(8).

Nel 2013, i criteri 2010 sono stati ulteriormente modificati, incrementando le aree di localizzazione del dolore è il numero di sintomi di cui il paziente valuta la severità, migliorando la specificità dei criteri e permettendo una diagnosi di SF indipendentemente da un’altra sindrome dolorosa(9). È importante sottolineare, tuttavia, come sia i criteri 2010, che le versioni successive 2011 e 2013, pur essendo di più facile e veloce esecuzione, non prevedono il riscontro di segni clinici evidenziati dal medico tramite l’esame obiettivo del paziente, elemento imprescindibile nell’iter diagnostico di una patologia così complessa come la SF.

Maria Chiara Gerardi
Unità Operativa Complessa di Reumatologia, Ospedale L. Sacco Polo Universitario, Milano

Bibliografia
1. Mease P. Fibromyalgia syndrome: review of clinical presentation, pathogenesis, outcome measures, and treatment. J Rheumatol Suppl. 2005 Aug;75:6-21. Review. Erratum in: J Rheumatol Suppl. 2005 Oct;32(10):2063.
2. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1990; 33: 160-72.
3. Okifuji A, Turk DC, Sinclair JD, Starz TW, Marcus DA. A standardized manual tender point survey. I. Development and determination of a threshold point for the identification of positive tender points in fibromyalgia syndrome. J Rheumatol. 1997; 24: 377-83.
4. Wolfe F. The relation between tender points and fibromyalgia symptom variables: evidence that fibromyalgia is not a discrete disorder in the clinic. Ann Rheum Dis. 1997; 56: 268-71.
5. Gracely RH. A pain psychologist’s view of tenderness in fibromyalgia. J Rheumatol. 2007; 34: 912-3.
6. Turk DC, Flor H. Primary fibromyalgia is greater than tender points: toward a multiaxial taxonomy. J Rheumatol. 1989; 19: 80-6.
7. Wolfe F. New American College of Rheumatology criteria for fibromyalgia: a twenty-year journey. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010; 62(5):583-4.
8. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Häuser W, Katz RS et al. Fibromyalgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies: a modification of the ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. J Rheumatol. 2011; 38(6):1113-22.
9. Bennett RM, Friend R, Marcus D, Bernstein C, Han BK, Yachoui R et al. Criteria for the diagnosis of fibromyalgia: validation of the modified 2010 preliminary American College of Rheumatology criteria and the development of alternative criteria. Arthritis Care Res 2014; 66(9):1364-73

Tabella 1. Criteri classificativi American College of Rheumatology 1990
1. Storia di dolore diffuso da almeno 3 mesi
Il dolore è considerato diffuso quando sono presenti tutti i seguenti elementi:
– Dolore al lato sinistro del corpo;
– Dolore al lato destro del corpo;
– Dolore al di sopra della vita;
– Dolore al di sotto della vita.
Inoltre deve essere presente dolore alla colonna (tratto cervicale o torace anteriore o tratto dorsale o lombare). Il dolore localizzato alle spalle o alle natiche conta come dolore del lato interessato.


2. Dolore in almeno 11 di 18 aree algogene alla palpazione digitale (la pressione da esercitare in queste sedi mediante digitopressione dovrebbe essere di 4 kg per cm2)
– Occipitale: bilaterale, inserzione del muscolo sub-occipitale
– Cervicale: bilaterale, superficie anteriore dei legamenti intertrasversari C5-C7
– Trapezio: bilaterale, punto medio del margine superiore del muscolo omonimo
– Sovraspinato: bilaterale, all’origine del muscolo sovraspinato, al di sopra della spina della scapola, in prossimità del margine mediale della scapola
– Seconda costa: bilaterale, a livello della seconda articolazione costo-condrale
– Epicondilo laterale: bilaterale, 2 cm distalmente all’epicondilo
– Gluteo: bilaterale, sul quadrante supero-estremo del grande gluteo
– Grande troncatere: bilaterale, posteriormente alla prominenza trocanterica
– Ginocchio: bilaterale, cuscinetto adiposo mediale, prossimalmente all’interlinea articolare

Tabella 2. Criteri diagnostici della sindrome fibromialgica (ACR 2010)
WPI (indice di dolore diffuso):
sommare il numero delle aree nelle quali il paziente ha avuto dolore durante l’ultima settimana. In quante aree il paziente ha avuto dolore?


Indicare la regione di dolore. Il punteggio dovrebbe essere compreso tra 0 e 19
Cingolo scapolare sinistro , Cingolo scapolare destro, Braccio sinistro, Braccio destro, Avambraccio sinistro, Avambraccio destro,  Anca (gluteo trocantere) sinistra, Anca (gluteo trocantere) destra, Coscia sinistra, Coscia destra, Gamba sinistra, Gamba destra, Mascella destra, Mascella sinistra, Torace, Area dorsale, Area lombare, Collo, Addome


SS (severità dei sintomi) punteggio della scala:
astenia, svegliarsi non riposati, disturbi cognitivi


Per ognuno dei tre sintomi suddetti, indicare il grado di severità durante l’ultima settimana utilizzando le seguenti scale:
0. Nessun problema
1. Problemi lievi o moderati, generalmente moderati o intermittenti
2. Problemi moderati, considerevoli, spesso presenti e/o moderata intensità
3. Problemi severi, penetranti, continui, che compromettono la vita


Considerando i sintomi somatici in generale, indica se il paziente ha:*
0. Nessun sintomo
1. Pochi sintomi
2. Un modesto numero di sintomi
3. Una gran quantità di sintomi
* I sintomi somatici che devono essere presi in considerazione: dolore muscolare, sindrome del colon irritabile, fatica/affaticamento, problemi di pensiero o di ricordo, debolezza muscolare, cefalea, dolore/crampi addominali, intorbidimento/formicolio, vertigini, insonnia, depressione, stipsi, dolore nell’addome superiore, nausea, irritabilità, dolore al petto, vista annebbiata, febbre, diarrea, bocca secca, prurito, sensazione di bolo, fenomeno di Raynaud, orticaria/angiodema, tinnito, vomiti, pirosi, ulcere orali, perdita o cambiamento del gusto, attacco epilettico, occhi secchi, respiro corto, perdita dell’appetito, rash, fotosensibilità, perdita dell’udito, facile presenza di lividi, perdita di capelli, minzione frequente, minzione dolorosa e spasmi vescicali.


Un paziente soddisfa i criteri diagnostici per la fibromialgia se risponde alle 3 seguenti condizioni:
1. Indice per il dolore diffuso (WPI) ≥7 e il punteggio della scala per la severità dei sintomi (SS) ≥5 o WPI 3-6 e punteggio della scala per la SS ≥9
2. I sintomi sono stati presenti con la stessa intensità da almeno 3 mesi
3. Il paziente non ha una patologia che potrebbe spiegare in modo diverso il dolore

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Il Caleidoscopio numero 5 - giugno 2015