Il dolore cronico diffuso post-infettivo

Il dolore cronico diffuso post-infettivo

Nella pratica quotidiana non è un raro riscontro l’insorgenza, a seguito di un infezione, di dolore cronico diffuso. Tale circostanza non è stata ancora completamente definita dalla letteratura internazionale, né rappresenta un qualcosa di ben definibile dal punto di vista scientifico. Attualmente i contributi in questo senso si riferiscono per lo più alla sindrome fibromialgica, condizione caratterizzata da dolore e dolorabilità diffusi, associata a disturbi del sonno e astenia e in cui sono frequenti alterazioni della sfera sensoriale e cognitiva, oltre all’associazione con altre sindromi disfunzionali.

Questa sindrome è considerata una disnocipatia di origine multifattoriale, cioè un disturbo del sistema di “trasmissione” del dolore che può originare da varie cause, e classificata tra le sindromi da dolore centrale. Fattori ambientali e genetici giocano un ruolo importante nella sua patogenesi e varie situazioni scatenanti possono indurre o modulare lo sviluppo di una fibromialgia.

Alcune infezioni nel tempo sono state associate all’insorgenza di questa sindrome dolorosa cronica ed è presente qualche evidenza su un possibile ruolo scatenante delle vaccinazioni per fibromialgia e sindromi correlate.

Le malattie considerate

Sono state più comunemente prese in considerazione malattia di Lyme (il cui batterio scatenante è la Borrelia Burgdorferi), infezioni da parvovirus B 19 e Coxsakievirus, virus dell’AIDS, virus dell’epatite B e C, il virus HTLV-I e il virus di Epstain-Barr (mononucleosi).

La probabilità di contrarre una malattia di Lyme aumenta in alcune aree endemiche (note e definite in Italia) e i soggetti più esposti a tale rischio sono i lavoratori impegnati in attività esterne; i sintomi post-infettivi comprendono dolore cronico e stanchezza non responsivi a terapia antibiotica, non sempre differenziabili da una fibromialgia. Un autore ha recentemente parlato di una possibile sindrome post-Lyme differente dalla fibromialgia.

L’infezione da parvovirus B 19può avvenire anche in adulti, soprattutto se esposti a bambini infetti, anche senza la manifestazione della tipica reazione cutanea.

L’alta prevalenza di virus dell’epatite C deve essere tenuta in considerazione nello screening differenziale di una sindrome dolorosa cronica e, ove presente il fattore di rischio, è necessaria la valutazione bioumorale; in pazienti individuati a rischio per esposizione a virus dell’epatite B e HIV (AIDS) va posta particolare attenzione.

Il virus di Epstain-Barr e in misura minore altri virus con predilezione per il tessuto muscolare possono indurre una sintomatologia cronica dolorosa e astenica, difficilmente differenziabile da una sindrome fibromialgica.

E’ stata segnalata infine la presenza di anticorpi anti-Chlamydia (un batterio) in pazienti affetti da mialgia di natura non differenziata. Eventi infettivi non vanno considerati comunque solo come causa di scatenamento di una fibromialgia o comunque di una sindrome da dolore cronico diffuso, ma anche situazioni di possibile peggioramento di una situazione già esistente, per cui, ove possibile, deve essere raccomandato il trattamento specifico.

Suggestivo infine ma non ancora ben chiarito il ruolo scatenante delle vaccinazioni, per le quali vi è qualche segnalazione di correlazione all’insorgenza di sindromi dolorose e di astenia, dopo l’esecuzione di un vaccino; generalmente questo è stato notato non tanto per vaccini specifici (tra cui quelli per virus della Rosolia e per la malattia di Lyme), quanto per vaccini poli-valenti (cioè per più agenti infettivi contemporaneamente), capaci di dare una stimolazione particolarmente intensa al sistema immunitario.

Il possibile ruolo delle infezioni nel determinare e/o mantenere una sindrome dolorosa cronica è stato suggerito da similitudini cliniche con condizioni quali l’encefalomielite mialgica benigna e la sindrome da stanchezza cronica per le quali un nesso patogenetico infettivo è stato maggiormente sostenuto. Il ruolo dell’agente infettivo nello scatenare una sindrome dolorosa non è ancora noto, ma non è escludibile che un’azione scorretta e imprevedibile sul sistema immunitario e l’azione indiretta di alterazione del sistema neuro-endocrino (sistema ormonale correlato al sistema nervoso centrale) siano fattori importanti nella sua nascita.

Conclusioni
La genesi del dolore cronico diffuso (in particolare per la fibromialgia) è multifattoriale e le influenze genetiche e ambientali sono importanti.

Non esiste in letteratura evidenza di una fibromialgia che segua un’infezione.

Probabilmente la fibromialgia è descrivibile come successione di evento infettivo o di vaccinazione, dove l’agente funziona da “grilletto” in un processo che poi si auto-mantiene; il trattamento antibiotico o anti-virale non porta vantaggi.

È necessario definire subito la presenza di una sindrome dolorosa cronica post-infettiva per evitare:

  • test diagnostici ripetuti, impropri o “esagerati”;
  • trattamenti inadatti con antibiotici o antivirali;
  • eccessivo riposo e disabilità conseguente.

 
E’ necessario agire subito per prevenire la cronicità:

  • rassicurando sulla benignità del dolore;
  • iniziando terapia adeguata ai sintomi sindromici;
  • educando e riabilitando.

 

Nel quadro variegato delle sindromi dolorose croniche, e in particolare della sindrome fibromialgica, va quindi attentamente considerato nella storia del paziente e negli esami del sangue un approfondimento che permetta di escludere o meglio definire possibili cause infettive, associazioni o co-morbidità (esistenza contemporanea di più malattie) che potrebbero permettere di indirizzare in modo migliore il comportamento terapeutico e la prognosi.

 

Gianniantonio Cassisi
Branca di Reumatologia Poliambulatorio specialistico Ulss1 Belluno
Relazione presentata durante il Congresso Nazionale del CROI (Collegio dei Reumatologi Ospedalieri Italiani) a Milano il 10/4/10