Dolore nell’area vulvare, bruciore urente, punture di spillo, sensazione di gonfiore, calore, difficoltà o impossibilità ad avere una penetrazione, alterazione del desiderio sessuale.
Questi sono i sintomi che possono essere presenti, da soli o in varia combinazione, in pazienti affette da dolore vulvare; risulta facilmente intuibile come in queste pazienti possa essere presente un significativo peggioramento della qualità di vita in tutte le sue componenti (attività fisica, attività sessuale, relazione di coppia, attività sociali, etc.).
Una delle prime richieste da parte della paziente è ovviamente relativa alla riduzione della sintomatologia presentata e al ritorno ad una soddisfacente qualità della vita sessuale, essendo presente una difficoltà o impossibilità alla penetrazione per presenza di dolore forte o in alcuni casi sensazione di “muro” che chiude l’introito vaginale.
La fisiopatologia del dolore cronico è spesso sconosciuta e difficilmente individuabile, di conseguenza il trattamento può essere relativo alla rimozione del fattore scatenante, se individuabile, o alla riduzione ed eliminazione della sintomatologia presentata. Essendo spesso presente una multifattorialità, diventa necessaria una combinazione di più approcci terapeutici.
L’alterazione comune presente in questi pazienti è un ipertono involontario della muscolatura pelvica in relazione a stati infiammatori cronici o a scopo difensivo per presenza di dolore.
La terapia fisico-riabilitativa è primariamente indirizzata a ridurre l’eccessivo aumento di tono della muscolatura pelvica, che porta ad un aumento della sensibilità in una sinergia negativa per cui si accentuano reciprocamente.
I punti chiave del programma di cura saranno, pertanto, indirizzati a:
• Ridurre i fattori scatenanti e gli stimoli irritativi
• Bloccare la sensibilizzazione periferica e centrale
• Ridurre l’eccessivo tono della muscolatura del pavimento pelvico
• Agire sulle disfunzioni psicosessuali della sindrome dolorosa
Approccio terapeutico:
• FKT (Fisiochinesiterapia) con esercizi di inibizione muscolare Spesso le pazienti non hanno “consapevolezza” dei loro muscoli pelvici: abituarsi a percepirne le tensioni durante la giornata è il primo passo per imparare a mantenerli rilassati. La fisiochinesiterapia prevede esercizi pelvici volti al rilassamento della muscolatura contratta ed esercizi di contrazione e rilassamento con particolare attenzione verso il rilassamento.
• BFB (Biofeedback) per decondizionare il funzionamento muscolare errato
Attraverso un segnale visivo il paziente sarà in grado di prendere consapevolezza dei propri muscoli e cercherà di modi care il loro comportamento.
La conoscenza della performance è essenziale per il miglioramento della prestazione e di conseguenza del funzionamento.
Le tecniche di biofeedback (BFB) consentono la conversione di un segnale biologico riferito a funzioni somatiche o viscerali in un segnale acustico e/o visivo, con l’impiego di dispositivi elettronici. La conversione è istantanea, accurata e quantitativamente proporzionale alla risposta generata e consente al paziente di divenire cosciente di queste funzioni, con la possibilità di modi care volontariamente la risposta stessa.
• SEF di inibizione e antalgica (TENS)
La stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS) si è dimostrata efficace nel ridurre iperalgesia (percezione dolorosa abnorme) e l’allodinia (percezione dolorosa verso uno stimolo non doloroso), espressione della sensibilizzazione centrale e periferica. La TENS, tecnica innocua e facilmente riproducibile, ha evidenziato un tasso di risposta positiva del 65-70%, purché utilizzata con adeguati parametri di stimolazione e per una sufficiente durata.
• Dilatatori vaginali
Vengono utilizzati per la riduzione delle resistenze a livello muscolare e come mansione sessuale domiciliare per la coppia.
L’utilizzo del dilatatore combinato al rilassamento volontario del pavimento pelvico può facilitare l’acquisizione del controllo delle sensazioni e delle emozioni e modificare quella che può essere definita la “geografia inconscia” del corpo.
• Terapia manuale con tecniche miofasciali
Le tecniche manuali che possono essere utilizzate nel trattamento riabilitativo delle sindromi dolorose pelviche sono rappresentate dal “massaggio”, il quale trova il suo razionale negli effetti dello stesso a 3 livelli diversi:
– azione meccanica diretta sulle fibre muscolari e sul connettivo con effetti sul circolo venoso e linfatico in termini di facilitazione del drenaggio con mobilizzazione di liquidi e cataboliti
– azione iperemica attiva con miglioramento del trofismo muscolare
– azione su tessuti contratti o retratti per rimuovere cicatrici o tessuti sclerotici
Tecniche miofasciali
Tecnica di compressione mediante digitopressione: si basa sulla localizzazione del trigger point che causa dolore e sull’applicazione di una pressione inibitoria diretta su di esso. La compressione presenta due possibili meccanismi di azione basati da un lato sull’effetto ischemizzante, seguito dalla vasodilatazione reattiva con rimozione di cataboliti tossici, dall’altro dall’azione meccanica localizzata sulle fibre muscolari ed il connettivo con effetto di allungamento selettivo.
Massaggio traverso profondo con effetto analgesico grazie a
– vasodilatazione e aumentato flusso sanguigno che facilita l’asportazione di sostanze irritanti chimiche responsabili dell’induzione del dolore e il trasporto di sostanze oppiacee endogene con conseguente azione antalgica locale
– stimolazione dei meccanocettori a bassa soglia presenti nella cute che riducono l’eccitabilità delle terminazioni nocicettive tramite inibizione presinaptica “chiudendo il cancello” al dolore
azione iperemizzante con effetti sedativi
La valutazione rappresenta un primo momento di incontro tra il terapista e paziente ed è quindi il momento ideale per creare i presupposti di fiducia umana e professionale utili per la prosecuzione di un ottimo programma riabilitativo.
Fondamentale è l’elemento tempo e la qualità e la quantità delle domande. L’atteggiamento di accoglienza e ascolto avrà immediato effetto benefico sia dal lato somatico che dal lato psichico e potrà, a mio avviso, segnare la differenza tra il successo e il fallimento del trattamento riabilitativo. Come detto all’inizio di questo articolo, il dato rilevato negli studi clinici che valutano la qualità di vita in soggetti che presentano disfunzioni del pavimento pelvico consiste nella presenza del peggioramento di importanti aspetti psicologici e sociali della qualità della vita stessa. Questo aspetto deve necessariamente essere preso in considerazione nella progettazione e nella programmazione dell’intervento riabilitativo, attraverso il recupero della funzione e il miglioramento della qualità di vita del paziente.
Dr.ssa Ester Veronesi
Fisioterapista – Ostetrica
