Numerose evidenze cliniche hanno documentato che i pazienti fibromialgici sono fisicamente decondizionati. L’aggravamento del dolore muscoloscheletrico diffuso dopo l’esecuzione di sforzi fisici induce i pazienti a limitare le proprie attività; si crea così un circolo vizioso in cui la forma fisica peggiora progressivamente e la tolleranza allo sforzo si riduce inesorabilmente. Quando l’esacerbazione del dolore si verifica non solo per sforzi fisici di una certa intensità ma in seguito all’esecuzione delle normali attività di vita quotidiana, si instaura una vera e propria disabilità.
Le strategie terapeutiche non farmacologiche finalizzate a migliorare la forma fisica aerobica, la forza e la resistenza muscolare rappresentano, quindi, un’importante possibilità di intervento per ridurre la disabilità indotta dalla malattia. L’attività fisica aerobica (AFA) e l’esercizio fisico (EF), inteso come una sottocategoria dell’AFA che è pianificata, strutturata, ripetitiva e che determina un miglioramento o il mantenimento di uno o più aspetti della forma fisica, si sono dimostrate metodiche efficaci, utilizzate da sole o in associazione a strategie cognitivo-comportamentali, nel migliorare la funzione e nel ridurre lo stress psicologico, il decondizionamento muscolare, l’astenia ed i sintomi depressivi.
Gli effetti dell’EF, infatti, non si esplicano solo sul muscolo, ma su numerosi organi ed apparati a livello dei quali sono state documentate, nei pazienti fibromialgici, alterazioni dei meccanismi regolatori. In particolare molti dei sintomi di accompagnamento lamentati dai pazienti, tra cui la riacutizzazione del dolore muscoloscheletrico dopo l’esecuzione di sforzi fisici, sarebbero determinati da alterazioni a carico del sistema nervoso autonomo, cioè di tutte quelle strutture del sistema nervoso che regolano funzioni fisiologiche involontarie. Del tutto recentemente è stato dimostrato come l’esercizio fisico sia in grado di modulare l’attività del sistema nervoso autonomo dei pazienti fibromialgici, correggendo quella situazione di alterata funzione definita “disautonomia”.
Le diverse tipologie di esercizio
L’AFA come, ad esempio, camminare, andare in bicicletta, nuotare od eseguire esercizi in acqua, è il modo migliore per intraprendere, nei pazienti fibromialgici, un programma terapeutico finalizzato a migliorare la forma fisica. Un programma di AFA, per essere efficace, dovrebbe avere queste caratteristiche:
• La frequenza cardiaca (FC) durante l’esercizio dovrebbe rientrate in un range compreso tra il 40 e l’80% di quella massima attesa, facilmente calcolabile (220 – l’età anagrafica);
• La frequenza delle sessioni dovrebbe essere di 2 o, al massimo, di 3 alla settimana;
• La durata media di ogni sessione dovrebbe essere di 40-60 minuti;
• Il programma dovrebbe prevedere almeno 12 settimane di trattamento.
Alla fase di massima intensità prevista per un determinato programma si deve sempre far precedere una fase riscaldamento e si deve far seguire una fase di rilassamento ad intensità inferiore. Il riscaldamento è una fase di lavoro a basso carico ed è finalizzata all’attivazione graduale del circolo periferico e del flusso coronarico a livello cardiaco; l’attivazione progressiva di tutti i principali gruppi muscolari, inoltre, elimina il rischio di patologie da stiramento. Il rilassamento è sempre a basso carico di lavoro ed è invece finalizzato al ripristino graduale dei parametri di base (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, temperatura) ed all’eliminazione dei rischi di una rapida interruzione dell’esercizio (diminuzione improvvisa della pressione arteriosa, alterazioni del ritmo cardiaco).
Entrambe le fasi possono essere effettuate con semplici esercizi a corpo libero coordinati alla respirazione e lenta mobilizzazione dei distretti coinvolti e dovrebbero protrarsi per almeno 10 minuti. Lo stretching dei principali gruppi muscolari degli arti superiori ed inferiori è una metodica utile per recuperare l’elasticità e ridurre la tensione muscolare ed è raccomandata come metodica con cui terminare una sessione di AFA. Particolarmente utile si è dimostrata l’AFA effettuata sia in acqua termale che in acqua non termale riscaldata a 34°C. Con questa metodica, effettuata 2-3 volte alla settimana, agli effetti benefici dell’esercizio fisico si associa l’azione decontratturante esplicata dall’acqua e dal calore. Solo negli ultimi anni l’esercizio di rinforzo è stato inserito come parte integrante di un programma riabilitativo e, di conseguenza, sono relativamente pochi i lavori che hanno studiato l’effetto di questa tipologia d’esercizio. Nella nostra esperienza gli esercizi di rinforzo e potenziamento muscolare dovrebbero essere intrapresi solo dopo aver recuperato una discreta forma fisica, ottenuta mediante programmi di AFA, e solo sotto stretto monitoraggio da parte del fisioterapista, per evitare di somministrare carichi di lavoro eccessivi per quel particolare paziente.
Numerose altre metodiche basate sull’attività fisica, quali, ad esempio, il “Tai- Chi” ed il “Qui gong”, antiche discipline che prevedono esercizi a basso impatto fisico con posture sedute, sdraiate ed in piedi, si sono dimostrate efficaci in termini di riduzione del dolore soggettivo e dell’affaticabilità, nonché di miglioramento della qualità della vita dei pazienti. Indipendentemente dalla tipologia di EF che si intraprende l’intensità del lavoro effettuato deve essere individualizzata sulle caratteristiche di quel particolare paziente. Una regola da seguire sempre è quella di non indurre una riacutizzazione del dolore il giorno successivo all’esecuzione dell’esercizio; se ciò avviene significa che il carico di lavoro è stato troppo intenso ed è quindi necessario ridurlo (ad esempio riducendo i tempi, la FC o il numero di ripetizioni di un particolare esercizio).
Marco Cazzola
Unità Operativa Complessa di Medicina Riabilitativa. Azienda Ospedaliera “Ospedale di Circolo” di Busto Arsizio (VA)
Consigli pratici
• Iniziare l’attività fisica seguendo le indicazioni del medico circa intensità e durata; l’esercizio fisico dovrebbe essere prescritto in base alle stesse norme che si seguono quando si prescrive un farmaco.
• L’utilizzo di un cardiofrequenzimetro è indispensabile per calcolare facilmente i carichi di lavoro a cui ci si sottopone.
• Il cammino a passo veloce, per tempi progressivamente crescenti ed intervallando esercizi respiratori, è una buona soluzione per iniziare il programma di ricondizionamento fisico.
• Inizialmente limitare la frequenza del programma a due sessioni alla settimana non superando una FC del 40- 60% di quella massima attesa.
• L’AFA in acqua riscaldata a 34°C o, meglio, in acqua termale, è più efficace nel migliorare alcuni sintomi di accompagnamento quali la depressione, l’ansia e lo stress.
• Una o più sedute con la supervisione del fisioterapista sono molto utili per imparare la corretta esecuzione degli esercizi (ad esempio stretching dei principali gruppi muscolari).
• Un aspetto di fondamentale importanza è rappresentato dal monitoraggio del dolore post-esercizio al fine di valutare se il programma prescritto è calibrato sulle proprie possibili performances; in caso di riacutizzazione ridurre l’intensità del carico di lavoro, almeno temporaneamente.
Per approfondire
1. Cazzola M, Atzeni F, Salaffi F, Stisi S, Cassisi G, Sarzi Puttini PC. What kind of exercise is best in fibromyalgia therapeutic programmes? A practical review. Clin Exp Rheumatol 2010; 28 (suppl 63): S117-S124.
2. Kulshreshtha P and Deepak KK. Autonomic nervous system profile in fibromyalgia patients and its modulation by exercise: a mini review. Clin Physiol Funct Imaging 2013; 33:83-91.
3. Sarzi Puttini A, Rigamonti F. L’esercizio fisico e il paziente fibromialgico. In: Sarzi Puttini PC, Atzeni F, Cazzola M. Manuale pratico per il paziente affetto da sindrome fibromialgica. Milano, Assegi Editore, 2014.
