Verso una caratterizzazione neurofisiologica della sindrome fibromialgica?

La diagnosi di sindrome fibromialgica è basata essenzialmente su due momenti: il raggiungimento di una certa intensità di alcuni sintomi clinici (dolore, stanchezza, alterazione del sonno, disturbi neurocognitivi) e l’esperienza del clinico che, se competente, riesce facilmente a inquadrare il quadro pur nella varietà dei sintomi. Negli ultimi 30 anni si è cercato di capire se esistesse un biomarcatore clinico, laboratoristico o di neuroimaging che rendesse la diagnosi di sindrome fibromialgica sensibile e specifica; una varietà di studi scientifici ha fornito evidenze consistenti che suggeriscono alterazioni caratteristiche a carico del sistema nervoso centrale nei pazienti fibromialgici, in particolare alterazioni della struttura morfologica, dell’attività metabolica e dello stato di connettività tra le varie aree cerebrali. Questi studi sono stati effettuati in particolare con la risonanza magnetica funzionale (RMF), che costituisce una tecnica di imaging atta a controllare lo stato e la funzionalità di un organo o un apparato grazie all’individuazione della risposta emodinamica di varie aree del corpo. La RMF, infatti, registra i cambiamenti di flusso sanguigno negli organi e li traspone su immagini in tempo reale. Le applicazioni della risonanza magnetica funzionale sono molte: la più famosa e comune è quella di più recente sviluppo, ovvero quella neuronale. Grazie alla risonanza magnetica funzionale infatti si possono vedere le aree del cervello che si attivano se sottoposte a particolari stimoli. In sostanza è una normale risonanza magnetica, con la sola differenza che durante l’esame il paziente dovrà svolgere dei compiti ben precisi utili per l’esame diagnostico delle funzionalità del cervello.
Gli studi di neuroimaging (in particolare quelli con la risonanza magnetica funzionale cerebrale) nei pazienti fibromialgici hanno evidenziato aumentate risposte a una varietà di stimoli dolorosi nelle regioni che sono costantemente interessate dalla processazione degli stimoli dolorosi.
Un certo numero di studi di imaging cerebrale hanno riportato un’aumentata attivazione del sistema di processazione del dolore nei pazienti fibromialgici (se confrontati con controlli sani) in risposta a stimoli dolorosi, confermando la presenza di un sistema iperattivato di percezione e processazione del dolore.
Altri studi hanno evidenziato un’alterata connettività all’interno del sistema che inibisce la percezione del dolore.
Inoltre, i pazienti fibromialgici mostrano una ridotta tolleranza a stimoli sensoriali non-dolorosi (visivi, acustici, olfattivi e tattili) associata con alterazione della processazione cerebrale degli stessi.
Più di recente, la RMF è stata studiata in pazienti a riposo, ossia non sottoposti a stimoli dolorosi, con l’intenzione di identificare possibilmente marcatori di dolore spontaneo clinicamente rilevante.
Una connettività funzionale alterata in condizione di riposo potrebbe essere identificata tra la rete neurale distribuita in diverse regioni corticali e sottocorticali, che viene generalmente attivata durante le ore di riposo e di attività “passive” (connettività funzionale intrinseca), e la corteccia insulare, cosi come tra la corteccia insulare e la corteccia cingolata/giro frontale mediano, con i pazienti fibromialgici che mostrano un’aumentata connettività tra queste strutture.
In relazione alla percezione del dolore, la corteccia insulare nel suo ruolo di centralino all’interno del sistema di percezione del dolore, è interessata sia nel codificare l’intensità del dolore (corteccia insulare posteriore) ma anche nei meccanismi di processazione e di apprendimento del dolore stesso (corteccia insulare anteriore)
In altre parole, nella Fibromialgia sembra essere il caso che una iperconnettività della corteccia insulare ad altre componenti del sistema di processazione del dolore e altri sistemi convolti (rete neuronale intrinseca) renda il cervello vulnerabile all’aumentata percezione del dolore e allo sviluppo di una stato doloroso cronico.
Questi studi suggeriscono che il dolore fibromialgico può essere associato a: 1) ipereccitabilità del sistema nocicettivo; 2) trasmissione degli impulsi aumentata (facilitazione); 3) amplificazione centrale; 4) ridotti meccanismi di controllo inibitorio.
Un’altra tecnica di neuroimaging è la Spettroscopia protonica di risonanza magnetica; si tratta di un esame diagnostico non invasivo, che permette di individuare i livelli di alcuni metaboliti in specifiche strutture anatomiche, sulla base del loro caratteristico spettro di risposta a sequenze di impulsi di risonanza magnetica.
Tra i vari metaboliti si può quantificare la concentrazione di alcuni neurotrasmettitori tra cui il glutammato e il GABA (acido gamma-amino-butirrico). I dati che stanno emergendo dalla letteratura suggeriscono che vi sia un alterato equilibrio tra le concentrazioni di neurotrasmettitori eccitatori e inibitori – ad es. un livello aumentato di neurotrasmettitori ad azione eccitatoria come il glutammato/glutamina o un diminuito livello di neurotrasmettitori ad azioni inibitoria come il GABA- nelle regioni che regolano la percezione del dolore, particolarmente nella regione insulare.
Queste alterazioni neurochimiche sembrano esercitare un effetto sul sistema neuronale (connettività funzionale intrinseca) e in combinazione tra loro sembrano essere importanti fattori sia per l’abbassamento della soglie del dolore (iperalgesia) sia per la genesi del dolore cronico.
Riusciremo nel tempo a definire uno stretto rapporto tra alterazioni neurofisiologiche e sintomi della sindorme fibromialgica? E’ possibile, anche se le sindrome fibromialgica rimane la conclusione clinica di innumerevoli percorsi dei pazienti, in cui la vulnerabilità genetica, gli eventi stressanti, il profilo di personalità giocano un ruolo che con fatica può essere spiegato con studi funzionali di risonanza magnetica. In ogni caso la ricerca deve proseguire e l’osservazione di aree cerebrali iper o ipofunzionanti nei pazienti affetti da Fibromialgia potrebbe essere utile per definirne la tipologia, ma anche per un approccio terapeutico meno empirico e più basato su criteri scientifici e riproducibili.
Diagnosticare la Fibromialgia su misurazioni cerebrali oggettive potrebbe essere importante per varie ragioni. Lo status di Fibromialgia come sindrome basata su oggettive disfunzioni fisiologiche è stato contestato, in parte perchè non è chiaro se cambiamenti centrali e periferici siano sufficienti per porre diagnosi di FM e spiegarne i sintomi. Una caratterizzazione oggettiva basata su alterazioni cerebrali può rivelare pattern di alterazione neurofisiologica caratteristiche della popolazione fibromialgica (vs controlli sani), potendo potenzialmente attribuire una specifica componente neuronale a questa sindrome.
Ovviamente quale sia il primum movens di una sindrome cosi polimorfa come la Fibromialgia è difficile da stabilire; gli aspetti genetici, la forma fisica, i traumi e gli stressors di qualunque tipo possono contribuire a un alterato setting neurofisiologico e pertanto alla lettura di un quadro alterato in termini di risonanza magnetica funzionale.

Piercarlo Sarzi Puttini

Presidente AISF ONLUS

Tutti i numeri de “Il Caleidoscopio”

Il Caleidoscopio numero 06 - dicembre 2015
Il Caleidoscopio numero 05 - giugno 2015