Il primo utilizzo della cannabis è testimoniato dal ritrovamento in una grotta in Romania, di alcuni semi fossili risalenti al Neolitico. L’utilizzo della canapa a fini tessili invece risale all’8000 a.C. l’impiego come stupefacente ha invece origini culturali e geografiche differenti: era utilizzata dagli indù di India e Nepal, dagli Hashashin in Siria (da cui deriva il nome di Hashish) e da altre popolazioni mediorientali, che la utilizzavano anche durante riti religiosi. Le tre specie di cannabis contengono almeno 85 composti terpenofenolici denominati con il nome collettivo di cannabinoidi o fitocannabinoidi. I due più abbondanti sono il Δ9-tetraidrocannabinolo (THC) principale costituente psicoattivo della cannabis e il cannabinolo (CBD).
Meccanismo di azione
I cannabinoidi si legano a specifici recettori (recettori CB, di tipo 1 e 2) nel sistema cannabinergico, un sistema legato alla presenza di cannabinoidi endogeni o endocannabinoidi. I recettori CB1 e CB2 sono distribuiti in maniera molto differente, con i CB1 sostanzialmente concentrati nel sistema nervoso centrale (talamo e corteccia, ma anche altre strutture) ed i CB2 sostanzialmente nelle cellule del sistema immunitario.
Il legame dei cannabinoidi ai recettori CB1 causa una inibizione presinaptica del rilascio di vari neurotrasmettitori (in particolare NMDA e glutammato), ed una stimolazione delle aree della sostanza grigia periacqueduttale e del midollo rostrale ventromediale, che a loro volta inibiscono le vie nervose ascendenti del dolore.
A livello del midollo spinale il legame dei cannabinoidi ai recettori CB1 causa una inibizione delle fibre afferenti a livello del corno dorsale, ed a livello periferico il legame dei cannabinoidi con i recettori CB1 e CB2 causa una riduzione della secrezione di vari prostanoidi e citochine proinfiammatorie, la inibizione delle fosfolipasi A e C e del segnale doloroso. La Cannabis, ed in particolare il THC, è stata studiata nella terapia di varie patologie, con diverse modalità di somministrazione e risultati variamente
soddisfacenti.
In base ad una attenta revisione della letteratura è possibile identificare le patologie nelle quali l’efficacia della Cannabis è da ritenersi comprovata.
Posologia e indicazioni terapeutiche
La posologia dei derivati della Cannabis è estremamente variabile e dipende da numerosi fattori che concorrono a determinare il dosaggio. Tra i fattori più rilevanti vi sono:
- Sesso, età e peso del paziente
- Natura della patologia
- Tipo e gravità dei sintomi
- Risposta individuale
- Terapie concomitanti
- Via di somministrazione
Perciò il dosaggio deve essere deciso dal medico, valutando caso per caso. Il produttore raccomanda di iniziare con la dose più bassa possibile, senza però indicare specificatamente quale possa essere. In letteratura i dosaggi utilizzati nelle sperimentazioni possono variare notevolmente in base principalmente alla patologia indagata ed al tipo di materia prima utilizzata (pianta secca, estratti fluidi, THC puro ecc). Non è perciò possibile stabilire un protocollo di impiego. Fondamentale ricordare che i cannabinoidi sono liposolubili e si accumulano nel tessuto adiposo che li rilascia lentamente. Questo fa sì che le prime somministrazioni possano sembrare inefficaci, tuttavia il successivo rilascio di principi attivi da parte del tessuto adiposo innalza la frazione attiva circolante. La tabella a fianco riporta alcune indicazioni su possibili dosaggi in relazione alle varie patologie, tuttavia è fondamentale ricordare che questi dosaggi sono puramente indicativi e che è sempre fondamentale la titolazione del farmaco sul paziente.
Quale è la dose massima somministrabile e come si somministra?
Si consiglia di iniziare con un basso dosaggio da mantenere per 7-10 gg poi, all’occorrenza, aumentare gradualmente. Ogni nuovo dosaggio dovrebbe essere mantenuto per alcuni giorni, prima di procedere ad un ulteriore aumento della quantità somministrata. Un indizio utile per determinare la dose massima tollerata è la comparsa di effetti collaterali: al loro apparire sarà necessario ridurre leggermente la dose. Le preparazioni disponibili a base di cannabis vengono somministrate per os sotto forma di decotto, oppure sotto forma di inalazioni. Sono in corso studi per la somministrazione come soluzione oleosa per. Fumare la cannabis abbassa notevolmente il contenuto di THC (circa il 40%) e inoltre provoca la produzione di composti tossici derivanti dalla combustione.
Effetti collaterali e controindicazioni
I preparati a base di cannabis hanno un profilo di sicurezza molto favorevole, con un rischio di overdose estremamente basso. I rischi maggiori possono essere relativi ad una sensazione di disagio (effetti psicotropi) o alla comparsa di tachicardia. E’ opportuno somministrare le prime due/ tre dosi in regime di day hospital oppure a domicilio sotto
la supervisione di un medico e un infermiere. Altri effetti collaterali segnalati sono: euforia, ipotensione ortostatica, cefalea, vertigini, bruciore e rossore degli occhi, secchezza delle fauci, sonnolenza, debolezza muscolare. Generalmente dopo alcuni giorni o settimane si sviluppa una tolleranza che permette di aumentare gradualmente la dose. Si sconsiglia di somministrare alte dosi di Cannabis a pazienti cardiopatici per il rischio di comparsa di tachicardie. L’uso della Cannabis è generalmente controindicato in caso di: gravidanza, allattamento, malattie psicotiche e nei bambini. È vietato assumere Cannabis quando occorre mettersi alla guida di automobili o macchinari.
Legislazione: normativa nazionale
L’uso terapeutico di cannabinoidi in Italia è assolutamente legittimo; l’origine di questo nuovo percorso sperimentale è da individuare nel 2006, quando veniva pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale il testo aggiornato del Decreto del Presidente della Repubblica del 9 ottobre 1990, n 309 (DPR 309/90), recante il “testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza”. Il 18 luglio 2006, il ministro della salute Livia Turco ha emanato un’ordinanza per autorizzare “l’importazione di medicinali a base di THC per la somministrazione a scopo terapeutico, in mancanza di alternative terapeutiche, a pazienti che necessitano di tali medicinali.” Dopo questo provvedimento alcune regioni, che possono deliberare autonomamente in materia di Sanità, hanno provveduto a legiferare in merito alla somministrazione di cannabinoidi a scopo terapeutico. La Toscana per prima, ha emanato una legge che propone la sperimentazione della canapa terapeutica. Il governo ha successivamente dato il via libera ad un trattamento molto liberale. La cura può avvenire sia in ambito ospedaliero o in strutture a esso assimilabili sia in ambito domiciliare. In entrambi i casi è prevista l’erogazione gratuita dietro presentazione di un piano terapeutico dello specialista.
Cannabis e fibromialgia
Sono stati effettuati ancora pochi studi in pazienti con Fibromialgia. L’uso della cannabis nella malattia non solo allevia il dolore ma agisce anche sui sintomi associati a questa sindrome, con miglioramento del sonno nell’81%. Non si sono mai verificati durante il trattamento aggravamenti della malattia. Il miglioramento dei sintomi in auto somministrazione inizia dopo 2 ore dall’assunzione, soprattutto del dolore e della rigidità . Gli eventi avversi più frequenti nelle fasi iniziali dell’assunzione sono di lieve entità come sonnolenza, bocca secca, vertigine , tachicardia. L’uso della Cannabis nei casi resistenti al trattamento tradizionale e nei pazienti selezionati, migliora oltre che il dolore anche la qualità della vita. Siamo ancora lontani dal capire la giusta collocazione terapeutica della Cannabis e gli effetti sia positivi che avversi nel paziente fibromialgico. Devono però essere eseguiti trials controllati e randomizzati su un numero adeguato di pazienti.
Presso il nostro ambulatorio multidisciplinare per Fibromialgia e Sindrome della Fatica Cronica, sono attualmente in trattamento oltre 25 pazienti non responders alle terapie convenzionali, con risultati promettenti. La gestione terapeutica della Cannabis per la fibromialgia deve avvenire sotto il controllo del Reumatologo che conosce tutte le sfumature ed i sintomi della malattia e riesce pertanto a leggere fra le righe gli effetti sia positivi che negativi di questa importante Erba Medica.
