Possiamo attuare terapie più efficaci attraverso la definizione del fenotipo fibromialgico?

Una breve cronaca del perché si è arrivati a ritenere che una caratterizzazione dei vari fenotipi all’interno della sindrome fibromialgica ci possa aiutare a ritagliare sulla singola persona terapie “sartoriali” ed ecologiche

Roberto Casale
Neurologo

Il termine fenotipo deriva dal greco phainein, che significa “apparire”, e týpos, che significa “impronta”. Con fenotipo si intende quindi l’insieme di tutte le caratteristiche manifestate da un organismo vivente, quali la sua morfologia, il suo sviluppo, le sue proprietà biochimiche e fisiologiche comprensive del comportamento. Questo termine viene utilizzato in contrapposizione al termine genotipo, per cui si intende il patrimonio genetico di un individuo o di un organismo vivente.
Attualmente la ricerca sulla fibromialgia si sta muovendo nella direzione di identificare differenti fenotipi fibromialgici allo scopo di attuare terapie sempre più centrate sulla persona e sempre più “ecologiche”.

Il dolore persistente, ovverosia quel dolore che permane dopo che ogni ragionevole tentativo di trattamento fallisce, è un problema che affligge milioni di persone nel mondo, costituendo una vera emergenza sociale e sanitaria. La fibromialgia fa parte di questa categoria di sindromi dolorose persistenti e trattata di volta in volta con una serie quasi infinita (e sconsolante) di approcci terapeutici: i farmaci, l’esercizio, la terapia fisica, il counselling psicologico e tutte le terapie non convenzionali. Tutti questi trattamenti si sono rivelati nel complesso insoddisfacenti.

E questa insoddisfazione è ovviamente del paziente, ma anche del medico: nessuna terapia sembra funzionare. Nei cosiddetti trial clinici, ovverosia nelle ricerche che si conducono prima di ammettere l’utilizzo di un farmaco per una tale patologia, i risultati sembrano assai promettenti. Quando poi il medico, che nella sua attività assistenziale ha una visione d’insieme dei suoi pazienti, la applica si rende conto di come nessuna terapia vada oltre il 35-50 % di trattamenti positivi. Questa potrebbe sembrare una percentuale ragionevole senonché per tutti quei pazienti fuori da quel 35-50% la percentuale di insuccesso è totale: il 100%! Quindi se da una parte vi è certamente un gruppo di pazienti che risponde alla terapia dall’altro, quando la terapia viene applicata sui grossi numeri, il trattamento sembra non funzionare.
Questa criticità indica una grande eterogeneità clinica dei pazienti anche all’interno di una stessa “etichetta” di patologia, come ad esempio nella sindrome fibromialgica. Ciò ha spinto i ricercatori a chiedersi se all’interno del grande calderone della sindrome fibromialgica non fosse possibile riconoscere dei sottogruppi con fenotipo simile (vedasi sopra per la definizione) e quindi verosimilmente rispondenti positivamente alla stessa terapia: ovverosia se sia possibile attraverso il fenotipo del dolore scegliere in trattamento migliore.
In effetti da tempo questa grande eterogeneità interindividuale è stata riconosciuta non solo nella fibromialgia, ma anche in altre patologie come la nevralgia post-erpetica o addirittura nella osteeoartrosi, con forti indizi che in tali patologie vi siano in gioco differenti meccanismi e che questi presenti in varia percentuale condizionino il risultato dei trattamenti.
Nella pratica clinica assistiamo quindi alla presenza di una grande variabilità di presentazione del dolore nella stessa patologia.
Questa variabilità e complessità della caratterizzazione fenotipica presente nella fibromialgia sembra essere molto più accentuata tra gli stessi pazienti fibromialgici, che tra fibromialgici e altre sindromi dolorose persistenti.
Questa constatazione apre alcuni importanti spiragli nella terapia della fibromialgia: il primo è che essendoci nella fibromialgia meccanismi dolorosi condivisi con altre patologie, ciò permette di poter sfruttare tutte quelle terapie utilizzate positivamente in altre forme di dolore; il secondo è che ci permette di ridefinire la fibromialgia non come una malattia di cui nessuno capisce nulla, ma di iniziare a considerarla una sindrome certamente assai complessa in cui i meccanismi, altrettanto complessi, iniziano ad essere riconosciuti; il terzo è che la medicina “di precisione” o personalizzata sta dando importanti risultati positivi proprio in funzione della fenotipizzazione anche in altri campi della medicina.
Un punto cruciale in questo nuovo approccio alla comprensione e terapia della fibromialgia è quello della definizione dei vari fenotipi nella fibromialgia, di come valutarli ovverosia di come “misurare” i fenotipi e quindi valutare quale dei profili fenotipici è il più importante nel predire il successo terapeutico di questo o di quel trattamento. Molto è stato fatto per identificare i fenotipi più proni a sviluppare un dolore persistente. Ancora molto invece è da farsi per poter individuare fenotipi predittivi del risultato terapeutico.

Ad oggi la miglior definizione di fenotipo nel dolore persistente definisce il fenotipo come l’insieme di caratteristiche mostrate da una persona ed osservabili con particolare riferimento a tutto ciò che il paziente riporta circa le caratteristiche del proprio dolore, inclusi gli aspetti psicosociali ed i sintomi di corollario al dolore quali il disturbo del sonno e la presenza di sintomi neuropatici. Importante nella fenotipizzazione del paziente fibromialgico e di assoluta rilevanza è la caratterizzazione verbale e metacomunicazionale nonché i risultati ottenibili da appropriati test di stimolazione e raccolta delle risposte come il QST (Quantitative Sensory Testing), ovverosia nella valutazione delle soglie e delle risposte a stimoli di calibrata intensità; nella fenotipizzazione del muscolo mediante sEMG (elettromiografia di superficie) per la valutazione della differente risposta allo sforzo muscolare; la qualità del sonno con studio in polisonnografia o anche la valutazione dei markers della sensitizzazione centrale mediante neuroimmagini. In particolare con questa metodica nella fibromialgia è stato possibile individuare dei fenotipi di connettività delle aree cerebrali a riposo con responsività differente a farmaco e placebo.

Le ricerche sono quindi in corso ed anche il gruppo di ricercatori che ruota attorno ad AISF si sta muovendo in questo campo. Sono state concluse ricerche sulla tipizzazione del muscolo fibromialgico sia in condizioni basali che dopo camera iperbarica, così come sono ancora in atto raccolte di dati per cercare di identificare pattern di risposta a differenti stimoli (QST), nonché raccolte di dati sulla qualità del sonno e sull’inferenza che queste caratteristiche fenotipiche hanno sulla risposta terapeutica ai trattamenti.
Una strada da percorrere in stretta collaborazione fra ricercatori e pazienti. Un cammino difficile dove alcune volte si deve rallentare, ma mai fermarsi.

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Quando non potrai camminare veloce, cammina.
Quando non potrai camminare, usa il bastone.
Però, non trattenerti mai!
(Madre Teresa di Calcutta)

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BIBLIOGRAFIA

Patient phenotyping in clinical trials of chronic pain treatments: IMMPACT recommendations. Disponibile su: www.researchgate.net

Schmidt-Wilcke T, Ichesco E, Hampson JP, Kairys A, Peltier S, Harte S. Resting state connectivity correlates with drug and placebo response in fibromyalgia patients. Neuroimage Clin 2014; 6:252-261.

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