Fibromialgia…non solo dolore: valutazione e gestione dei disturbi del sonno

Vediamo più da vicino le caratteristiche dei disturbi del sonno del paziente fibromialgico, sintomo frequente ed invalidante che caratterizza la patologia

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La Fibromialgia (FM), come sappiamo, è una sindrome cronica caratterizzata da dolore diffuso che colpisce prevalentemente la popolazione di sesso femminile soprattutto, ma non esclusivamente, durante l’età adulta.
I primi criteri classificativi per la FM pubblicati nel 1990 dall’ACR (Società Americana di Reumatologia) ponevano l’accento sul dolore, ossia quello che veniva e viene ancora considerato il sintomo cardine della FM, e in particolare sulla presenza di dolore alla palpazione dei tender points, in assenza di una causa che potesse giustificare tale condizione dolorosa.
Solo 20 anni più tardi questi criteri sono stati aggiornati ed è stato dato maggiore risalto ad altri sintomi riferiti dalla popolazione affetta da FM: astenia, disturbi cognitivi e del tono dell’umore, disturbi del sonno.
Apparentemente sembrerebbero disturbi completamente scollegati l’uno dall’altro ma, in realtà, si autoalimentano in quello che viene definito un circolo vizioso: il dolore cronico e diffuso a tutto il corpo non consente un adeguato riposo notturno e la privazione di sonno può aumentare la sensibilità al dolore; l’assenza di un sonno ristoratore fa sì che si instauri una profonda stanchezza che caratteristicamente è evidente già al risveglio; essere stanchi non consente di ottenere performance adeguate allo stile di vita quotidiano del soggetto e questo non può che provocare un senso di inadeguatezza, spesso frustrazione, che può evolvere in un disturbo psichiatrico.

Ma cosa si intende per “disturbi del sonno” e ancora prima, esiste una definizione di “sonno”?
In letteratura scientifica ne esistono diverse. All’inizio del ’900 Henri Pieron è stato tra i primi a definire il sonno come “uno stato fisiologico periodicamente necessario, con una ciclicità relativamente indipendente dalle condizioni esterne e caratterizzato da una interruzione dei complessi rapporti sensoriali e motori che collegano il soggetto al suo ambiente”. Molti anni dopo Carskadon e Dement (1989) lo definirono “uno stato comportamentale reversibile di distacco percettivo e di non responsività all’ambiente”.
Una definizione più recente e forse più esaustiva è stata formulata da Fagioli e Salzarulo (1995) che hanno definito il sonno come “uno stato dell’organismo caratterizzato da una ridotta reattività agli stimoli ambientali che comporta la sospensione dell’attività relazionale (rapporti con l’ambiente) e modificazioni della coscienza: esso s’instaura spontaneamente e periodicamente, si autolimita nel tempo, ed è reversibile”.
O più semplicemente il sonno (dal latino somnum) è definito come “uno stato di riposo contrapposto alla veglia”, un “apparente stato di quiete durante il quale avvengono complessi cambiamenti a livello cerebrale che influenzano sia il benessere fisico che mentale”.
Negli anni ’50 del secolo scorso sono stati descritti due stati comportamentali differenti: il sonno non-REM e il sonno REM.
Durante gli stadi profondi del sonno non-REM il corpo ripara e rigenera i tessuti e si rafforza il sistema immunitario; con l’avanzare dell’età, il sonno diventa più leggero e meno profondo.
Durante il sonno REM, invece, si verifica un’intensa attività cerebrale con conseguente attività onirica e contemporaneamente si assiste ad una paralisi che interessa i gruppi muscolari volontari principali; quindi il sonno REM è un insieme di stati encefalici di eccitazione e di immobilità muscolare e talvolta viene denominato sonno paradossale.
La percentuale di sonno REM è più elevata durante l’infanzia e tende a diminuire con l’avanzare dell’età.
Solo la corretta alternanza tra queste due fasi garantisce un riposo ristoratore, ma non sempre il sonno è caratterizzato da riposo.

I disturbi del sonno sono piuttosto diffusi e possono affliggere persone di qualsiasi età e sono, presumibilmente, generati da anomalie dei meccanismi che regolano il ritmo sonno-veglia.
Nel manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM) i disturbi del sonno vengono classificati in: disturbi primari del sonno (dissonnie e parasonnie), disturbo del sonno correlato ad altro disturbo mentale, disturbo del sonno dovuto a una condizione medica generale, disturbo del sonno indotto da sostanze.
Le dissonnie interferiscono con l’inizio o con la continuazione del sonno e ne provocano un’alterazione della quantità, della qualità o del ritmo e si dividono in: insonnia, ipersonnia, narcolessia, disturbo del sonno correlato alla respirazione, disturbo del ritmo circadiano del sonno.
Le parasonnie sono disturbi caratterizzati da comportamenti anomali o da eventi fisiologici che si manifestano durante il sonno, durante specifici stadi del sonno o nei passaggi sonno-veglia e si verificano maggiormente nell’infanzia e nell’adolescenza. Si dividono in: disturbo da incubi, disturbo da terrore nel sonno, sonnambulismo, sindrome delle gambe irrequiete, bruxismo, enuresi notturna.

Sebbene siano stati condotti ad oggi diversi studi scientifici, l’origine dei disturbi del sonno nella FM non è ancora del tutto chiarita. I disturbi del sonno vengono riferiti dal 75% dei pazienti e descritti come: difficoltà nell’addormentamento, sonno leggero, frequenti risvegli a causa del dolore, difficoltà a svegliarsi al mattino, sensazione di non riuscire a star fermi durante la notte, sensazione di non aver riposato a sufficienza (sonno non ristoratore).
Il riconoscimento precoce e la gestione dei disturbi del sonno nei pazienti fibromialgici potrebbero contribuire a migliorare l’andamento generale della sindrome, con benefici sulla qualità della vita.
Il sonno può essere valutato mediante misure soggettive (scale visive analogiche, scale Likert, questionari) oppure oggettive (polisonnografia, attigrafia); tuttavia ad oggi non è stato ancora riconosciuto un metodo univoco o comunque universalmente accettato per la misurazione dei disturbi del sonno nella FM, per cui è necessario effettuare ulteriori studi clinici.
Nella gestione dei disturbi del sonno è fondamentale applicare delle semplici norme che definiscono la cosiddetta igiene del sonno: andare a letto sempre alla stessa ora, andare a letto solo se si avverte sonno, non dormire durante il pomeriggio, evitare esercizi faticosi o attività mentali impegnative prima di dormire (ad esempio uso di cellulari e tablet), evitare pasti troppo ricchi o poveri per cena, evitare caffè, tè, cioccolata o coca-cola e il fumo prima di coricarsi (sostanze eccitanti), non assumere alcool superiore a mezzo bicchiere di vino durante la cena.

Per quanto riguarda la terapia farmacologica, questa deve essere assunta soltanto sotto stretto controllo medico.
Vengono utilizzati farmaci che facilitano il rilassamento muscolare ed il sonno profondo come: gli antidepressivi triciclici (es. amitriptilina), gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (es. paroxetina, fluoxetina), gli antiepilettici (es. pregabalin) ed altri farmaci ad azione prevalentemente miorilassante, ma simili strutturalmente agli antidepressivi (es. ciclobenzaprina).
Sebbene questi farmaci abbiano come principale indicazione la depressione, essi vengono abitualmente prescritti ai pazienti affetti da FM a bassi dosaggi, di solito prima di andare a letto. Nei pazienti fibromialgici, questi farmaci sono principalmente utilizzati per lenire il dolore, rilassare i muscoli e migliorare la qualità del sonno piuttosto che per il loro effetto antidepressivo. Grande interesse sta poi suscitando una nuova classe di farmaci antidepressivi, i farmaci inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (es. duloxetina), i quali agiscono su un ampio spettro di neurotrasmettitori. Sebbene molti pazienti dormano meglio e abbiano meno fastidi quando assumono questi farmaci, il miglioramento varia molto da persona a persona. In aggiunta i farmaci hanno effetti collaterali come sonnolenza diurna, costipazione, bocca asciutta e aumento dell’appetito. Gli effetti collaterali sono raramente severi, ma possono essere invalidanti.

Anche l’utilizzo dei parafarmaci prevede uno stretto monitoraggio da parte del medico in quanto anche le sostanze naturali quali melatonina e valeriana non sono prive di effetti collaterali.
La melatonina è un ormone prodotto dalla ghiandola pineale che agisce sull’ipotalamo regolando il ciclo sonno-veglia, ma l’uso inappropriato della sostanza esogena può determinare un’alterazione nella produzione fisiologica di altri ormoni altrettanto importanti nel mantenimento delle normali funzioni dell’organismo umano.
Il Ministero della Salute ha ridotto l’apporto massimo giornaliero consentito per la melatonina negli integratori alimentari portandolo da 5 a 1 mg.
La valeriana è una pianta a fiore appartenente alla famiglia delle Valerianacee la cui radice possiede proprietà sedative che favoriscono il rilassamento e il sonno, ma la dose giornaliera raccomandata è di 500 mg poiché alte dosi possono portare mal di testa, nausea, vomito, vertigini, offuscamento della vista.

In conclusione, i disturbi del sonno devono essere valutati dal medico e presi in considerazione alla pari del sintomo cardine dolore proprio perché l’intervento sul sonno può migliorare nettamente non solo il dolore ma anche la stanchezza, i disturbi cognitivi e quelli del tono dell’umore e, conseguentemente, la qualità di vita del paziente fibromialgico.
È necessario, quindi, ascoltare le diverse problematiche riferite durante l’anamnesi e considerare il paziente non come un “contenitore” di sintomi slegati ma esaltare la sua totalità restituendogli la considerazione e la dignità che merita.

Dr.ssa Maria Paola Guzzo
Specialista in Reumatologia, Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche – Sapienza Università di Roma

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